Vroeg-signalering betekent: het vroegtijdig signaleren van problemen bij ouderen om latere escalatie te voorkomen. Signalen van kwetsbaarheid kunnen binnenkomen via het sociaal wijkteam, de wijkverpleging of de huisartsenpraktijk, via de mantelzorger en de sociale omgeving, via de apotheek of andere professionals zoals fysiotherapeuten, diëtisten en sociaal werkers.

Lees hier stap 1 uit de Handreiking kwetsbare ouderen thuis.

Risicofactoren voor kwetsbaarheid zijn:

• multi-morbiditeit
• een of meer geriatic giants (vallen, ondergewicht, incontinentie, decubitus, depressie, communicatiestoornis)
• gebrek aan een sociaal netwerk
• frequent praktijkbezoek
• recent verlies van een partner
• alleenstaand zijn
• moeite hebben om eigen regie te voeren
• een lage opleiding
• laaggeletterdheid
• een recente ziekenhuisopname
• een overbelaste mantelzorger
• polyfarmacie
• frequent gebruik huisartsenspoedpost of spoedeisende hulp.

Met vroeg-signalering kun je de kwetsbaarheid van ouderen opsporen en benader je ouderen op een systematische manier. De instrumenten daarvoor zijn gebaseerd op onder andere de risicofactoren voor kwetsbaarheid.

Op de website van Beter Oud lees je hoe je vroeg-signalering aanpakt.

De huisartsenpraktijk kan gericht kwetsbare ouderen opsporen. Dit kan door bijvoorbeeld jaarlijks een overzicht te maken van de ingeschreven 75-plussers en deze mensen te beoordelen op risicofactoren rond kwetsbaarheid. Dit lukt door selecties te maken via het VIPLive Ouderenrapport.

Bij ouderen met een verhoogde kans op kwetsbaarheid schatten we de situatie in via een gesprek met de oudere en zo mogelijk met de betrokken mantelzorger. Doelen van dit gesprek zijn:

• nagaan welke mogelijkheden, wensen en noden er zijn rond de kwaliteit van leven en zorg
• nagaan welke risico’s bestaan voor het ontwikkelen van kwetsbaarheid
• gezamenlijk vaststellen of er sprake is van kwetsbaarheid.

Lees hier stap 2 uit de Handreiking kwetsbare ouderen thuis.

Er bestaan verschillende screeningsvragenlijsten die je helpen kwetsbaarheid bij ouderen vast te stellen. Het TraZAG-document kan helpen om het functioneren op de verschillende domeinen in kaart te brengen.

Zorg voor Zuid heeft de TraZAG vragenlijst in het protocol geïntegreerd binnen het HIS. Hier vind je het PDF bestand van het protocol: bijlage ZvZ protocol Kwetsbare Ouderen Dit protocol bevat 5 tabbladen:

• Algemeen:
  hoofdbehandelaar (inclusiecriterium)
  deelname zorgprogramma (inclusiecriterium)
  episode A05 kwetsbare oudere opnemen in episodelijst (inclusiecriterium)
• Screening:
  TraZAG vragen;
  het TraZAG startdocument is aangevuld met verdiepingsvragen
• Evaluatie en samenwerken
• Metingen/onderzoek:
  overzicht van metingen en laboratoriumuitslagen (ook van eerdere metingen)
• Testen/formulier.

Als er (nog) geen sprake is van kwetsbaarheid, koppel dit dan terug aan de oudere/mantelzorger. Spreek ook af wie desgewenst de vinger aan de pols houdt en op welke manier. Als de oudere in beeld is gebracht en niet-kwetsbaar wordt bevonden, gebruik dan de ICPC-code A49.01.

Als er sprake is van kwetsbaarheid dan volgt stap 3. Registreer dit juist in het HIS (stedelijke registratieafspraken ouderenzorg AHa).

Voorbeeldbrief over huisbezoek

De oudere is kwetsbaar bevonden vanwege de uitkomsten van het gesprek en de TraZAG-vragenlijst. In stap 3 maken we vervolgens onderscheid tussen complexe – en niet-complexe ouderen.

Lees hier stap 3 uit de Handreiking kwetsbare ouderen thuis.

Via een domeinanalyse brengen we gestructureerd in kaart welke problemen de oudere ervaart en op welke domeinen: lichamelijk, functioneel, maatschappelijk, psychisch (ook rond zingeving), communicatief. Het advies is om hiervoor het SFMPC-model te gebruiken. Welk probleem onder welk domein valt vind je terug op de website werkenindeouderengeneeskunde.nl.

‘Kwetsbaar en complex’ betekent dat de oudere somatische, functionele, psychische en sociale problemen ervaart en dat meestal meer zorgverleners betrokken zijn. Voor ouderen in een complexe zorgsituatie is het belangrijk dat die verschillende zorgverleners overleggen en tot overeenstemming komen.

De POH-O en de huisarts gaan samen na hoe complex de gesignaleerde problemen zijn. Zij vatten de analyse samen in een overzicht met alle geconstateerde problemen, bij voorkeur op basis van het SFMPC-model. Voor elk probleem met hoge urgentie formuleren zij een haalbaar doel met de actie die nodig is om de doelstelling te behalen. Tevens stellen ze vast wie de coördinator/het aanspreekpunt wordt voor de oudere in het individueel zorgbehandelplan.

Toolbox interventies

Lees hier stap 4 uit de Handreiking kwetsbare ouderen thuis.

De POH-O en de huisarts delen de probleeminventarisatie en het zorgbehandelplan met de betrokken zorgprofessionals. Dit kunnen zijn de specialist ouderengeneeskunde, verpleegkundig specialist, wijkverpleegkundige, apotheker, casemanager en betrokkenen uit het sociaal domein. In een multidisciplinair overleg (MDO) kunnen zij de uitkomsten van de probleeminventarisatie uit het SFMPC-model bespreken en vaststellen of er aanvullend onderzoek of expertise nodig is. Tijdens het MDO worden ook taken, rollen en verantwoordelijkheden verdeeld.

Als er een breder MDO (stap 5) plaatsvindt, kunnen ook de oudere en/of zijn of haar mantelzorger deelnemen.

Het MDO/GPO Ouderenzorg in de Amsterdamse huisartsenpraktijk

Het doel van het multidisciplinair overleg is:

• vaststellen welke zorg en ondersteuning nodig is
• onderling afstemmen
• afspraken maken over coördinatie en vervolg.

Lees hier stap 5 uit de Handreiking kwetsbare ouderen thuis.

Op basis van de bevindingen die de direct betrokken professionals hebben besproken, kunnen zij besluiten een breder MDO te initiëren. Zij nodigen hiervoor ook de oudere of zijn of haar mantelzorger(s) uit, als dat aansluit bij het doel van het MDO. Als nog geen specialist ouderengeneeskunde betrokken is terwijl wel de behoefte bestaat aan aanvullende diagnostiek of expertise, dan kan via NOA eerstelijn een specialist ouderengeneeskunde worden uitgenodigd.

De regiebehandelaar bespreekt – zoals afgestemd – de uitkomsten en concrete zelfmanagementacties van het MDO met de oudere en zijn of haar mantelzorger. De regiebehandelaar of het aanspreekpunt van de oudere houdt actief vinger aan de pols en ondersteunt bij het zelfmanagement van de oudere. Tevens is de regiebehandelaar actief betrokken bij transities zoals een ziekenhuisopname, verpleeghuisopname en eventueel een terugkeer naar huis.

Lees hier stap 6 uit de Handreiking kwetsbare ouderen thuis.

Het individueel zorgbehandelplan wordt periodiek geëvalueerd. Zo nodig worden delen van de domeinanalyse herhaald. Is er tussentijds een belangrijke wijziging? Dan overlegt het multidisciplinaire team en stemt af. Dit gebeurt ook als een geplande actie niet het gewenste resultaat heeft opgeleverd.